_________国土资源管理局:

_________单位(个人)位于_________区_________街_________路_________号土地证书(土地使用证、土地所有权证、土地他项权证), 证号为_________,因_________原因遗失,所提 供的原证书复印件(或原证书存根复印件)与原件无异,如有隐瞒欺骗,愿承担一切法律责 任,特此具结。

附:遗失声明报纸。

具结人(单位)签章:________

_____年____月____日