老师

您好!我是xx 级xx专业xx班的学生 ，学号是xx，因为xx，需要请假从xx年xx月xx日到xx年xx月xx日，去往地点是xx，请假期间有效联系方式为 。

本人保证往返途中的个人人身和财产安全，保证不耽误学习课程、保证不参加任何违法活动，若违反了以上的保证，责任由自己承担，并且接受学院的任何处分!恳请您批准，谢谢!

本人签名：

日期：

班长意见(签字)：班导师意见(签字)：