原告：_________________________________________________________
被告：_________________________________________________________
案由：_________________________________________________________
诉讼请求：_____________________________________________________
事实与理由：___________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________
证据和证据来源，证人姓名和住址：_______________________________
此致
_____________人民法院
起诉人：
年 月 日
附：本诉状副本_______份