姓 名

性 别

工作单位

职务

行 政 事 业 类

企 业 类

1

基本工资

1

计时工资

2

工资性津贴

2

计件工资

3

各类生活补贴

3

各类生活补贴

4

各种奖金

4

各种奖金

合计:

合计:

单位意见:

公章: 负责人:

年 月 日

说明:请附本人上月工资单

本表由申请人及配偶单位各填写一份